Rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam membantupelaksanaan pemberian pelayanan kepada pasien di rumah sakit. Dalam Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis disebutkan bahwa rekam medis terdiri dari catatan data-data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis, dan lainnya.
Rekam medismerupakanberkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien danpengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat (Depkes, 2006).
Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu berobat kembali, rekam medis pasien harus siap apabila pasien berobat kembali. Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat di dalam berkas rekam medis. Hal penting dalam berkas rekam medis dan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien.Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan (Hatta, 2010).
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang rekam medis menyebutkan bahwa syarat dari rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat tentang identitas pasien, pemeriksaan, diagnosis/masalah, persetujuan tindakan medis (bila ada), tindakan/pengobatan, dan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
Hasil penelitian Rohman (2011) menyebutkan bahwa salah satu faktor yang berpengaruh terhadap keakuratan kode diagnosis adalah informasi medis. Informasi medis yang dimaksud adalah pengisian kode diagnosis. Hal ini juga selaras dengan penelitian Astuti (2008) bahwa kode yang akurat didapatkan salah satunya dengan memperhatikan informasi yang mendukung atau penyebab lain yang mempengaruhi kode diagnosis utama. Informasi medis akan digunakan dalam pengodean ICD-10. Koding berdasarkan ICD-10 yaitu proses pemberian kode dengan menggunakan huruf danangka yang mewakili komponen data yang bertujuan untuk memastikan ketepatan kode terpilih mewakili sebutan diagnosis yang ditegakkan dokter (Depkes,2006). Sedangkan keakuratan kode adalah pemberian kode yang sesuai dengan ketentuan atau aturan ICD-10.
Rumusan Masalah
Bagaimana Penataan berkas Rekam Medis ?
Bagaimana Pemberian Kode (Coding) ?
Apa yang dimaksud dengan Tabulasi atau Indeksing ?
Bagaimana Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit secara Internal dan Eksternal ?
Tujuan Masalah
Untuk memahami bagaimana penataan berkas rekam medis
Untuk memahami bagaimana pemberian kode (coding)
Untuk memahami pengertian dari tabulasi atau indeksing
Untuk memahami bagaimana statistic dan pelaporan rumah sakit secara internal dan eksternal
BAB II
PEMBAHASAN
Penataan Berkas Rumah Sakit
Mengingat pentingnya pengelolaan arsip aktif pada sebuah instansi maka diperlukan pengelolaan yang tepat. Dalam mengelola arsip dinamis kegiatan yang terlebih dahulu direncanakan adalah merancang sebuah alur pengelolaan. Adapun pengelolaan arsip dinamis aktif menurut Sulistyo Basuki (2003: 31) terdiri dari:
Retensi Arsip
Sebuah arsip dibuat jadwal retensi arsip untuk kemudian disimpan sesuai nilai guna dan waktu. Pada rekam medis khusunya arsip, kegiatan retensi tersebut dimplentasikan pada Depkes RI (2006: 92) yang pada umumnya rekam yang dinyatakan tidak aktif apabila selama lima tahun terakhir dihitung dari tanggal terakhir berobat berkas rekam medis tesebut juga tidak digunakan lagi. Berkas rekam medis yang tidak aktif (inaktif) dapat diletakkan di ruang tersendiri dan setiap rak penyimpanan berkas rekam medis itu berada harus diletakan tanda keluar (outguide) yang menyatakan bahwa rekam medis dengan nomor tersebut dinyatakan tidak aktif.
Penyimpanan Arsip
Penyimpanan arsip merupakan kegiatan yang bertujuan untuk menyimpan arsip, menetapkan asas penyimpanan, dan sistem penyimpanan agar arsip dapat ditemu kembali dengan mudah apabila sewaktuwaktu diperlukan. Menurut Sulistyo-Basuki (2003: 97) sebuah arsip disimpan menurut asas yang sesuai yang berguna untuk kegiatan penyimpanan dan temu kembali arsip. Menurut Sugiarto (2005: 22) ada beberapa asas yang dianut dalam penyimpanan arsip antara lain :
Sentralisasi adalah asas penyimpanan arsip yang dilakukan secara terpusat dalam suatu unit penyimpanan pada instansi, dengan kata lain penyimpanan arsip tersebut dipusatkan (Sugiarto, 2005: 22).
Desentralisasi adalah desentralisasi yaitu pengelolaan arsip yang dilakukan pada setiap unit kerja dalam suatu organisasi (Sugiarto, 2005: 23).
Kombinasi Sentralisasi dan Desentralisasi (Gabungan) Sistem penyimpanan gabungan adalah sistem peyimpanan dimana arsip yang masih aktif dipergunakan atau disebut arsip aktif dikelola di unit kerja masing-masing pengolah (Sugiarto, 2005: 23).
Perlindungan Arsip
Perlindungan isi arsip berkaitan dengan privasi.Adapun pengertian privasi menurut Sulistyo-Basuki (2003: 249) ialah data tentang seseorang yang tidak boleh diserbaluaskan tanpa sepengetahuan orang yang bersangkutan sehingga perlu adanya manajemen isi arsip yang mencangkup penenuan sasaran, batasan tanggung jawab, tanggung jawab manajemen, tanggung jawab perorangan, dan penilaian resiko. Perlindungan fisik arsip berkaitan dengan menjaga isi arsip dari kerusakan alami maupun kerusakan buatan. Menurut Wursanto (2004: 226) kerusakan arsip disebabkan dari dua faktor eksternal dan faktor internal. Faktor internal adalah factor kerusakan yang disebabkan dari dalam, sedangkan faktor eksternal adalah faktor kerusakan yang disebabkan dari luar arsip. Kegiatan perlindungan fisik arsip dilakukan untuk menjaga kebersihan arsip. Perlindungan fisik arsip berkaitan dengan menjaga isi arsi dari kerusakan alami maupun kerusakan buatan. Kerusakan arsip disebabkan dari dua faktor eksternal dan factor internal. Faktor internal adalah faktor kerusakan yang disebabkan dari dalam, sedangkan faktor eksternal adalah faktor kerusakan yang disebabkan dari luar arsip.
Menurut Wursanto (2004: 226) faktor-faktor yang menyebakan kerusakan arsip ada dua adalah :
Faktor Internal
Kertas: bahan kertas, air, bahan lapisan kertas.
Tinta.
Pasta atau lem.
Faktor Eksternal
Kelembaban udara.
Sinar matahari.
Kekotoran udara
Debu dan Jamur.
Serangga
Pembuatan dan Pelaksanaan Sistem Pemberkasan
Disetiap kegiatan pengelolaan arsip pasti membutuhkan sistem pemberkasan yang tepat untuk melakukan penemuan kembali arsip. Menurut Yahmah (2009: 209) ketetapan penemuan kembali arsip sangat bergantung pada beberapa hal diantaranya kejelasan materi yang diminta, ketepatan klasifikasi yang dipakai, ketepatan dan kemantapan sistem indeks, tersedianya tenaga yang memiliki pengetahuan dan ketrampilan yang memadai.
Manajemen Formulir
Adapun pengertian formulir adalah secarik kertas tercetak yang menyediakan ruang untuk dimuat catatan-catatan individu, informasi, atau instruksi yang akan diteruskan kepada individu, atau organisasi lain (Sukma, 2010: 2). Manajemen formulir merupakan salah satu fungsi menajemen arsip dinarnis, yang dirancang untuk memperoleh pengumpulan dan distribusi informasi secara efisien (Rikcs, 1992 : 358). Menurut Sukma (2010: 2) ada beberapa alasan penting mengapa formulir digunakan :
Untuk keseragaman atau pembakuan kerja
Untuk mempermudah pemberkasan (filling) di tempat simpannya dan sebagai alat pemberian instruksi dan penertiban prosedur tata kerja.
Manajemen Laporan
Di dalam manajemen pelaporan arsip dinamis aktif manajemen pelaporan dilakukan di bagian pengelolaan surat/ berkas masuk dan surat/ berkas keluar (Barthos, 2007: 82). Adapun kegiatan yang dilakukan dalam penerimaan surat yaitu masuk dan keluar yaitu:
Mengumpulkan dan menghitung surat/ berkas yang masuk.
Memeriksa kebenaran informasi yang terkandung dalam surat.
Menandatangani bukti pengiriman pada kartu atau buku sebagai bukti bahwa surat telah diterima.
Membuka surat (kecuali surat rahasia) dan memeriksa kelengkapannya (bila ada lampirannya, kalau lampiran tidak lengkap, buat catatan seperlunya).
Pembuatan dan Pelaksanaan Sistem Pemberkasan
Pemberkasan arsip bertujuan agar arsip dinamis dapat tertata dengan rapi dan teratur sesuai dengan sistem yang dipergunakan. Menata arsip aktif harus memperhatikan sistem pemberkasan agar mempermudah penemuan kembali arsip jika diperlukan pada saat waktu tertentu. Dalam hal ini arsip aktif rekam medis ditata menurut nomor rekam medisnya, nomor rekam medis tercantum pada folder rekam medis tersebut dan menjadi acuan untuk pemberkasan arsip aktif rekam medis.
Menurut Sulistyo-Basuki (2003: 150) menjelaskan bahwa sistem pemberkasan arsip dibagi menjadi beberapa cara antara lain:
Pemberkasan menurut Abjad
Menurut Basir Barthos (2007: 44) pemberkasan abjad adalah suatu sistem untuk menyusun nama nama orang. Sistem abjad ini, dokumen disimpan berdasarkan urutan abjad, kata demi kata, huruf demi huruf.
Pemberkasan menurut Geografi
Menurut Sulistyo-Basuki (2003: 153) pemberkasan geografi merupakan sistem pemberkasan arsip dinamis aktif dengan mengurutkan abjad berdasarkan tempat atau lokasi. Lokasi dapat dikelompokan menurut berbagai susuan seperti provinsi, kabupaten, atau menuurut nama jalan.
Pemberkasan Non Abjad (Numerik)
Menurut Sulistyo-Basuki (2003: 153) pemberkasan numerik dibagi menjadi dua yaitu secara serial (berurut) dan duplex (tak berurut) adapun pengertiannya adalah:
Serial atau berurut merupakan sistem pemberkasan yang memberikan penomoran mulai dari dan seterusnya atau dapat pula mulai dari nomor 100, 1000, atau nomor lainnya.
Sistem tak berurut (duplex) adalah sistem penomoran yang tidak memiliki urutan logis. Apabila memiliki urutan logis, nomor yang mengikuti nomor lainnya dalam blok lainnya dihilangkan.
Sistem Penomoran Terakhir (Terminal Digit) adalah Sistem penomoran ini membagi digit bilangannya dalam dua tau tiga kelompok. Misal 124071 dipecah menjadi 12-40-71 atau 1240-71 adapaun penjabaran dari nomor ini adalah :
12 40 71
(Tersier) (Sekunder) (Primer)
Keterangan: Nomor Primer (nomor laci dan nomor guide)
Nomor Sekunder (nomor map/ folder)
Nomor Tersier (nomor arsip).
Menurut informan Dwi Agung (petugas unit bagian filling URM tanggal 9 Juni 2017) dan Informan Karisa Renanditha (petugas unit bagian Coding dan Filling tanggal 8 Juni 2017) menyatakan bahwa RSUD Dr. Soeselo Slawi menggunakan terminal digit dalam menata arsip aktif rekam medisnya. Adapun pengertian dari straight numericalfilling ialah penyimpanan rekam medis di rak penyimpanan secara berturut sesuai dengan nomor urutannya (Depkes RI, 2006: 82). Misalnya keempat arsip rekam medis berikut ini akan disusun secaraberurutan dalam satu rak yaitu 465023, 465024, 465027. Menurut Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSUD Dr. Soeselo SlawiSlawi (2016: 77) sistem ini dikelompokkan menjadi 3 kelompok angka masingmasing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
26 93 50
Angka pertama angka kedua angka ketiga
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
Berdasarkan hasil observasi dan wawancara dengan kedua informan kemudahan dari sistem ini ialah mudahnya melatih petugas yang berkeja pada bagian filling yang tidak memiliki pendidikan rekam medis karena sistem ini menerapkan nomor yang berurutan. Akan tetapi sistem ini memiliki beberapa kelemahan. Seperti yang diutarakan informan DwiAgung bahwa kesalahan penempatan rekam medis kadang terjadi mengingat petugas kurang teliti melihat nomor rekam medis (human error). Hambatan lebih serius adalah terkonsetrasinya pekerjaan pada nomornomor terbesar yang merupakan nomor rekam medis terbaru.Nomor rekam medis terbesar itu merupakan nomor rekam medis pasien baru yang sering berkunjung.
Pemberian Kode
Pengertian kode (coding)
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan criteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, sedangkan ICOPIM dan ICD-9-CM digunakan untuk mengkode tindakan, serta komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan tindakan.
ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems)
ICD merupakan singkatan dari International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems dimana memuat klasifikasi diagnostik penyakit dengan standar internasional yang disusun berdasarkan sistem kategori dan dikelompokkan dalam satuan penyakit menurut kriteria yang telah disepakati pakar internasional. Sehingga ICD dapat dikatakan sistem penggolongan penyakit dan masalah kesehatan lainnya secara internasional yang ditetapkan menurut kriteria tertentu.Klasifikasi penyakit bisa didefinisikan sebagai sebuah sistem kategori tempat jenis penyakit dimasukkan sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan. WHO (2005).
Buku pedoman yang disebut International Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD – 10) terbitan WHO. Di Indonesia penggunaannya telah ditetapkan oleh Dep. Kes. RI sejak tgl. 19 – 2 –1996. ICD –10 terdiri dari 3 volume :
Volume 1 (Tabular List), berisi tentang hal-hal yang mendukung klasifikasi utama.
Volume 2 (Instruction Manual), berisi tentang pedoman penggunaan.
Volume 3 (Alphabetic Index), berisi tentang klasifikasi penyakit yang disusun berdasarkan indeks abjad atau secara alphabet,terdiri dari 3 seksi:
Seksi 1 merupakan klasifikasi diagnosis yang tertera dalam vol 1
Seksi 2 untuk mencari penyebab luar morbiditas, mortalitas dan membuat istilah dari bab 20
Seksi 3 merupakan table obat-obatan dan zat kimia sebagai sambungan dari bab 19,20 dan menjelaskan indikasi kejadiannya.
GemalaHatta (2008:134) mengemukakan bahwa fungsi ICD salah satunya adalah sebagai berikut:
Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan kesehatan.
Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis.
Bahan dasar dalam pengelompokan DRG’s (Diagnosis-Related Groups) untuk sistem penagihan biaya pelayanan.
Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas.
Tujuan Koding
Tujuan Coding menurut AHIMA (1986) Selain digunakan untuk klaim asuransi kesehatan, kode pada data digunakan untuk evaluasi proses dan hasil perawatan kesehatan. Kode data juga digunakan oleh pihak internal dalam institusi untuk aktifitas kualitas manajemen, casemix, perencanaan, pemasaran, administrasi lain dan penelitian.
Menurut Bowman (1992) pengkodean adalah penggolongan data dan memberikan penyajian untuk data itu.Pengkodean dilakukan dengan berbagai alasan.Alasan utama adalah untuk memudahkan pengambilan kembali informasi menurut hasil diagnosis.Pengkodean selalu ditinjau ulang dari data pasien tersebut. Tujuan dari pemberian kode ini adalah,
Memudahkan pencatatan, pengumpulan dan pengambilan kembali informasi sesuai diagnose ataupun tindakan medis-operasi yang diperlukan uniformitas sebutan istilah (medical terms)
Memudahkan entry data ke database komputer yang tersedia (satu code bisa mewakili beberapa terminologi yang digunakan para dokter)
Menyediakan data yang diperlukan oleh sistem pembayaran/penagihan biaya yang dijalankan/diaplikasi.
Memaparkan indikasi alasan mengapa pasien memperoleh asuhan/perawatan/pelayanan (justifikasi runtunan kejadian)5. Menyediakan informasi diagnoses dan tindakan (medis/operasi) bagi:
Riset
Edukasi dan
Kajian asesment kualitas keluaran/outcome (legal dan otentik)
Faktor-faktor yang menyebabkan kesalahan pengkodean
Menurut Bowman, 1992 faktor yang menyebabkan kesalahan pada pemberi kode adalah sebegai berikut,
Kegagalan peninjauan seluruh catatan.
Pemilihan diagnosis utama yang salah.
Pemilihan kode yang salah.
Mengkode diagnosis atau prosedur yang salah oleh karena isi catatan.
Kesalahan didalam memasukkan kode ke dalam database atau pada tagihan.
Elemen pengkodean yang harus dievaluasi
Beberapa elemen pengkodean yang harus dievaluasi dalam menetapkan kualitas data pengkodean menurut Bowman, 1992 :
Reliability
Yaitu hasil yang sama akan diperoleh apabila dilakukan beberapa kali usaha .contoh ; beberapa petugas pengkodean dengan rekam medis yang sama akan menghasilkan hasil pengkodean yang sama pula.
Validity
Yaitu hasil pengkodean yang mencerminkan keadaan pasien dan prosedur yang diterima pasien.
Completeness
Sebuah rekam medis belum bias dikatakan telah dikode apabila hasil pengkodean tidak mencerminkan semua diagnosis dan prosedur yang diterima pasien.
Timeliness
Dokumen rekam medis dapat dikode dengan hasil yang dapat dipercaya, benar, dan lengkap, tetapi jika tidak dengan tepat waktu maka rekam medis tidak dapat digunakan untuk pengambilan kembali dokumen atau penagihan biaya perawatan.
Langkah-langkah untuk mengkoding:
Tentukan jenis pernyataan (Leadterm) yang akan dikode dan rujuk ke Section yang sesuai pada Indeks Alfabet
Tentukan lokasi ‘lead term,’. Untuk penyakit dan cedera
Baca dan pedomani semua catatan yang terdapat di bawah ‘lead term’
Baca semua term yang dikurung oleh parentheses setelah ‘lead term’
Ikuti dengan hati-hati setiap rujukan silang ‘see’ dan ‘see also’ di dalam Indeks
Rujuk daftar tabulasi (Volume I) untuk memastikan nomor kode yang dipilih
Pedomani setiap term inklusi dan eksklusi di bawah kode yang dipilih, atau di bawah judul bab, blok, atau kategori.
Tentukan kode
Prosedur Coding
Memberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat pada berkas rekam medis sesuai dengan ICD 10,
Menghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan apabila diagnosa pasien tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak jelas
Melakukan pengolahan klasifikasi penyakit
Memberikan pelayanan kepada dokter atau peneliti lain yang akan melakukan penelitian yang sesuai indek penyakit pasien,
Hasil diagnosis dari dokter, merupakan diagnosis utama maupun sebagai diagnosa sekunder atau diagnosa lain yang dapat berupa penyakit komplikasi, maka harus menggunakan buku ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision). Untuk pasien yang dilakukan tindakan operasi, nama operasi tersebut dilengkapi dengan kode-kode operasi yang dapat ditentukan dengan bantuan buku ICOPIM dan ICD-9-CM (Internasional Classification of Procedure in Medicine).
Dalam mencari kode penyakit dapat dicari berdasarkan abjad nama penyakit yang dapat dilihat di dalam buku ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision).
Lalu untuk indexing dilakukan dengan cara komputer. Juga digunakan lembaran kode penyakit yang sering muncul untuk mempermudah proses pengkodean.
Tabulasi atau Indeksing
Didalam rekam medis terdapat beberapa sistem pengelolaan rekam medis yaitu, assembling, coding, indeksing/tabulasi, filing, analising dan reporting. Pada makalah ini akan dibahas mengenai salah satu sistem pengelolaan rekam medis yaitu indeksing/tabulasi.
Pengertian Indeksing
Indeks adalah daftar istilah atau kata-kata penting yang tersusun secara alfabetik untuk memberi informasi tentang halaman atau kata tersebut ditemukan. Indeks dalam dunia rekam medis, adalah daftar kata atau istilah penting yang disusun dengan tata cara/kebijakan suatu institusi penyelenggara kesehatan baik secara manual maupun elektronik, yang bertujuan agar memudahkan dalam pencarian kembali kata atau istilah tersebut.
Menurut Diren Yanmed (2006:61) “Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi)”.
Jenis-Jenis Indeksing
Pengindeksan dalam rekam medis atau manajemen informasi kesehatan dibagi menjadi 5, yakni :
Indeks Pasien
Indeks pasien adalah suatu tabulasi kartu katalog yang berisikan nama semua pasien yang pernah berobat di rumah sakit. Informasi yang terdapat dalam kartu ini adalah :
Halaman Depan : Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat, pekerjaan dan tanggal lahir pasien.
Halaman Belakang : Tanggal masuk, tanggal keluar, hasil penunjang medis, dokter, nomor rekam medis.
Ukuran kartu indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya penderita yang berobat ke rumah sakit. Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 x 7,5 cm. untuk rumah sakit sangat banyak penderita rawat jalannya dianjurkan menggunakan kartu dengan ukuran 4,25×7,5 cm. Kartu indeks penderita dapat digunakan sebagai kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang penderita.
Untuk rumah sakit yang menggunakan sistem komputerisasi tabulasi daftar nama pasien dapat dilakukan dengan menggunakan komputer, dengan menggunakan sistem komputerisasi akan diperoleh kemudahan secara kecepatan-didalam proses tabulasi data. Kegunaan kartu indeks adalah kartu indeks penderita adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang penderita.
Indeks Dokter
Indeks dokter adalah sebuah tabulasi data yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medis kepada pasien. Indeks dokter merupakan catatan yang bersifat rahasia (confidential record).Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan.
Indeks dokter menyediakan catatan tentang pasien yang telah dirawat bagi setiap staf medis yang bersifat rahasia (confidential record), informasi pada indeks dokter tersedia hanya bagi the governing board, chief executive officer, dan committees of the medical staff yang ditugaskan untuk menelaah kerja dokter.
Kadang-kadang informasi pada Indeks dokter dapat digunakan pada kasus-kasus malpraktek atau investigasi pajak penghasilan.Indeks dokter dibuat dengan kode dokter, koode dokter sebaiknya dibedakan antara dokter yang satu dengan yang lainnya. Data yang diperlukan pada indeks dokter meliputi :
Nama Pasien
Nomor Rekam Medis
Length of stay (LOS)
Biaya Pengobatan dan perawatan
Hasil perawatan (pulang, meninggal) yang diperlukan
Indeks Penyakit
Indeks penyakit adalah daftar tabulasi kode-kode penyakit yang disusun dalam masing-masing daftar sesuai dengan kode penyakitnya.(Budi, 2011).
Ketentuan penulisan indeks penyakit yaitu, satu jenis penyakit menggunakan satu kartu indeks, setiap nama penyakit diikuti dengan penulisan kode ICD (International Statistical Classification of Desease and Related Health Problem) yang berlaku (revisi ke 10 sampai 3 digit). (Budi, 2011)
Pada umumnya indeks penyakit dapat memberikan rincian guna melengkapi keperluan laporan medis dan statistik, dan dapat digunakan untuk memenuhi permintaan informasi pasien secepat mungkin dan terperinci. Manfaat Indeks Penyakit :
Menelusuri nomor rekam medis dan nama pasien dengan penyakit yang sama untuk disediakan dokumen rekam medisnya guna berbagai keperluan,misalnya untuk audit medik oleh Komite Medik.
Menyusun laporan morbiditas berdasarkan umur, jenis kelamin, wilayah, hasil pelayanan (sembuh, dirujuk, mati< 48 jam dan > 48 jam), dokter yg menangani dan bagaimana cara pembayaran pasien dalam memperoleh pelayanan tersebut.
Sebagai sumber data untuk statistik RS.
Sebagai sumber data untuk keputusan-keputusan manajemen setelah data tersebut diolah, misalnya perencanaan obat dengan metode morbiditas, perencanaan kebutuhan peralatan medis dll.
Kegunaan :
Meyuguhkan data pelayanan yang di perlukan dalam survey kemampuan rumah sakit.
Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya, sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat dll.
Informasi yang ada didalam kartu ini adalah :
Nomor Kode
Judul, Bulan, Tahun
Nomor penderita
Jenis kelamin
Umur
Untuk indeks Operasi ditambah : Dokter bedah, hari pre operasi, post po, pasien meninggal keluar (sembuh, cacat).
Untuk indeks penyakit ditambah : Diagnosa lain, dokter lain, hari perawatan, meninggal/keluar (sembuh, cacat).
Indeks Tindakan
Indeks tindakan atau operasi yaitu indeks tentang tindakan medis yang diberikan kepada pasien yang disusun kedalam daftar tabulasi indeks sesuai dengan masing-masing kode tindakan medisnya. Menurut (Huffman, 1994) indeks tindakan atau operasi adalah sebuah daftar nomor kode bedah dan prosedur. Indeks tindakan atau operasi berguna untuk menelusuri nomor rekam medis dan nama pasien dengan jenis operasi yang sama, hal ini sering kali diminta oleh Komite Medik untuk audit medik, menyusun laporan jenis operasi berdasarkan umur, jenis kelamin, wilayah/alamat, hasil pelayanan (sembuh, dirujuk, mati 48 jam, dokter yang menangani.
Kegunaan :
Menilai mutu pelayanan dasar, menambah dan meningkatkan peralatan /tenaga.
Indeks dalam dunia rekam medis, adalah daftar kata atau istilah penting yang disusun dengan tata cara/kebijakan suatu institusi penyelenggara kesehatan baik secara manual maupun elektronik, yang bertujuan agar memudahkan dalam pencarian kembali kata atau istilah tersebut.
Dalam sistem rekam medis, indeksing dibagi menjadi lima jenis yaitu indeks pasien, indeks dokter, indeks penyakit, indeks tindakan/operasi, indeks kematian.
Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit
Statistik dapat digunakan untuk menghitung berbagai macam indikator statistik layanan kesehatan. Dalam artikel berikut ini akan diulas beberapa indikator didasari pada fasilitas kesehatan, seperti indikator Statistik Rumah Sakit.
Pengumpulan data di Rumah Sakit merupakan data yang dikumpulkan setiap hari dari pasien rawat jalan dan rawat inap.Data tersebut berguna untuk memantau perawatan pasien setiap hari, minggu, bulan, dan lain-lain.Informasi dari statistik rumah sakit digunakan untuk perencanaan memantau pendapatan dan pengeluaran dari pasien oleh pihak manajemen rumah sakit. Beberapa istilah yang telah dikembangkan, seperti ;
Hospital patient, seorang indiviu yang mendapatkan layanan medis RS
Hospital inpatient, seorang pasien yang telah mendapatkan layanan rumah sakit berupa menginap, perawatan, pengobatan dan umunya pasien tersebut telah menginap minimal 1 malam
Hospital newborn inpatient, bayi yang dilahirkan di RS. Umumnya bayi baru lahir ini dihitung terpisah karena mereka mendapatkan layanan yang berbeda
Inpatient hospitalization, periode dalam kehidupan pasien yang ketika ia dirawat di satu rumah sakit terus-menerus, tidak terputus kecuali cuti perawatan.
Inpatient admission, prosedur penerimaan untuk pasien menginap di RS termasuk ruangan, perawatan dimana pasien menginap
Inpatient discharge, akhir dari periode pasien menginap sampai keluar dari RS, setelah disetujui oleh RS. Umumnya melalui persetujuan bersama dokter yang merawat, pergi menemui penasihat pengobatannya, dirujuk ke fasilitas lain, atau meninggal.
Hospital outpatient, pasien rumah sakit yang mendapatkan layanan di satu atau lebih dari fasilitas rumah sakit, ketika tidak dirawat atau dalam home care patient.Seorang pasien rawat jalan dapat diklasifikasikan pada pasien yang datang pada fasilitas gawat darurat atau dapat juga datang ke klinik.
Saluran Pengiriman Laporan
Laporan dibuat rangkap 6 (kecuali laporan yang bersifat individual dibuat rangkap dua):
Laporan asli dikirim ke Direktorat Jendral Pelayanan Medik. Bagian informasi rumah sakit Dep. Kes. RI sedang rangkap ke dua dan seterusnya dikirim kepada:
Kepala Kantor Wilayah Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Kepala Dinas Kesehatan
Direktur rumah sakit
Kepala bagian Sekertariat rumah sakit
Khusus laporan individual pasien rawat inap, keadaan keterangan rumah sakit dan peralatan rumah sakit (RL 2.1, RL 2.2, RL 2.3, RL 4a, dan RL 5a)masing- masing dibuat 2 rangkap. Rangkap pertama dikirim ke Direktorat Jendral pelayanan medik, sedang tembusan untuk arsip rumah sakit.
Data sensus pasien rawat inap
Data sensus ini merupakan data yang harus dikumpulkan setiap hari dan merupakan aktivitas pasien selama 24 jam periode waktu lapor. Termasuk pada pasien yang masuk dan keluar pada 24 jam sebelumnya. Umumnya pelaporan dimulai dari pukul 00.01 pagi dan berakhir di pukul 12.00 malam.Dalam sensus ini, bayi dihitung terpisah dari pasien dewasa dan anak-anak. Sebelum menggabung, perlu diperhatikan bahwa sensus mengutamakan jumlah pasien rawat inap di setiap jam, seperti di sebuah rumah sakit dengan 300 tempat tidur, hasil sensus adalah pada pukul 2 sore berjumlah 250, tetapi 1 jam kemudian pasien menjadi 245. Kasus pasien misalnya seorang pasien dirawat karena sakit jantung pukul 1 sore dan meninggal pukul 4 sore, maka pasien tersebut sudah terhitung sebagai pasien yang masuk dan keluar pada hari yang sama.
Karenanya tidak dihitung dalam sensus, dihitung secara terpisah. Satu unit pengukuran, menggambarkan layanan yang diterima oleh satu pasien selama periode 24 jam yang dinamakan sebagai hari layanan pasien. Sebagai contoh: sebuah rumah sakit mempunyai sensus pasien rawat sebanyak 240 di hari pertama, hari kedua 253 dan hari ketiga 237. Total dari hari layanan pasien untuk 3 hari adalah 730, jika total tersebut dibagi 3 hari, maka didapati rata-rata sensus harian. Nilai rata-rata sensus harian adalah rata-rata jumlah pasien yang dirawat selama satu periode tertentu.
Pada rata-rata sensus harian ini, bayi baru lahir dihitung terpisah dari sensus harian dewasa yang digabung dengan anak-anak, sehingga tentu saja seharusnya rata-rata sensus harian anak + dewasa lebih besar dari rata-rata sensus harian bayi baru lahir.
Inpatient Bed Occupancy Rate (BOR).
Inpatient Bed Occupancy Rate (BOR) bisa disebut dengan Isian Tempat Tidur Pasien Rawat Inap. Indikator rumah sakit lainnya adalah isian tempat tidur pasien rawat inap rate (BOR), yang merupakan presentase dari penggunaan tempat tidur yang tersedia pada satu peiode waktu tertentu. Umumnya semakin besar BOR akan bertambah pemasukan dari rumah sakit. Contoh dari 200 pasien yang mengisi 280 tempat tidur pada satu hari, maka BOR nya adalah 200/208 x 100% atau 71,4%. Bila ingin dihitung lebih dari satu hari, maka harus dikalikan pada jumlah hari yang sesuai dengan periode waktu yang diinginkan.Misalnya ingin mengetahui BOR 1 minggu, artinya pasien inap dalam 1 minggu (misalnya 1729) dibagi (dengan 280 tempat tidur yang dikalikan dengan 7) x 100%.Angka penyebut yang difomula adalah kemungkinan maksimum pasien yang dapat dirawat, sesuai dengan tempat tidur yang tersedia.
Bed Turn Over Rate (BTO)
Ukuran lainnya yang juga digunakan mengukur utilisasi rumah sakit adalah bed turn over rate. Indikator ini berguna untuk melihat berapa kali tempat tidur rumah sakit digunakan.Beberapa formula menggunakan rate dan tidak ada persetujuan umum yang mengatakan bahwa indikator ini tepat untuk mengukur utilitas rumah sakit, tetapi bagaimanapun administrator rumah sakit masih menggunakannya karena mereka ingin juga mellihat keselarasan dari indikator lainnya yang terkait seperti length of stay dan bed occupancy rate. Ketika occupancy rate bertambah dan length of stay memendek maka akan tampak efek dari perubahan atau bed turn over rate. Di Amerika terdapat dua cara perhitungan, yaitu:
Direct bed turn over rate, adapun contoh perhitungannya adalah total jumlah penggunaan (termasuk kematian) dalam satu periode dibagi dengan tempat tidur yang tersedia dalm satu periode tersebut.
Indirect bed turn over rate, dengan contoh perhitungannya adalah occupancy rate (dalam desimal) dikali dengan jumlah hari dalam satu periode dibagi dengan rata-rata lama perawatan.
Lama perawatan atau length of stay yang dihitung dari setiap pasien masuk inap sampai hari keluar dari rumah sakit. Dapat dihitung dengan mengurangi tanggal pasien tersebut keluar dengan tanggal pasien itu masuk, bila ada pada periode/bulan yang sama. Misalnya masuk tanggal 5 Mei dan keluar pada tanggal 8 Mei, maka lama hari rawat adalah (8-5) atau 3 hari. Tetapi bila tidak ada bulan yang sama, maka perlu adanya penyesuaian, misalnya masuk tanggal 28 Mei dan keluar tanggal 6 Juni, maka perhitungannya adalah 31 (Mei) – 28 (Mei) + menjadi 9 hari. Dan bila pasien masuk dan keluar pada hari yang sama, lama hari rawatnya adalah 1 hari.
Total dari lama hari rawat dapat diartikan sebagai jumlah hari rawat yang didapat pada pasien, sampai pasien keluar atau meninggal. Rata-rata lama hari rawat adalah total dari lama hari rawat pasien dalam satu periode tertentu dibagi dengan jumlah pasien yang keluar pada periode yang sama. Sama seperti dengan BOR dan sensus, bayi baru lahir juga dihitung terpisah dengan anak dandewasa.
Angka kematian di rumah sakit GDR (Gross Death Rate).
Hitungan rate untuk kematian didasari pada jumlah pasien yang keluar, hidup atau meninggal.Kematian merupakan akhir dari periode perawatan. Pada kematian dibedakan kematian secara keseluruhan atau gross death rate, kematian yang telah disesuaikan dengan lebih dari 48 jam perawatan dikenal sebagai net death rate, kemudian kematian bayi baru lahir atau yang dikenal dengan newborn death rate, lalu kematian bayi lahir meninggal atau fetal death rate, kematian atas ibu melahirkan atau kematiannya yang berhubungan dengan melahirkan atau selama masa kehamilan, dikenal maternal death rate.Dasar dari angka kematian kasar rumah sakit adalah merupakan kematian dari fasilitas kesehatan. Perhitungannya didapat dengan cara:
Jumlah pasien rawat yang meninggal termasuk bayi baru Lahir dalam satu periode waktu tertentu
Jumlah pasien yang keluar (dewasa+anak, bayi baru lahir yang meninggal) pada waktu yang sama.
BAB III
PENUTUP
Simpulan
Adapun beberapa hal yang dapat disimpulkan dari makalah ini yaitu, Dalam mengelola arsip dinamis kegiatan yang terlebih dahulu direncanakan adalah merancang sebuah alur pengelolaan. Pemberkasan arsip bertujuan agar arsip dinamis dapat tertata dengan rapi dan teratur sesuai dengan sistem yang dipergunakan. Menata arsip aktif harus memperhatikan sistem pemberkasan agar mempermudah penemuan kembali arsip jika diperlukan pada saat waktu tertentu. Dalam hal ini arsip aktif rekam medis ditata menurut nomor rekam medisnya, nomor rekam medis tercantum pada folder rekam medis tersebut dan menjadi acuan untuk pemberkasan arsip aktif rekam medis.
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Didalam rekam medis terdapat beberapa sistem pengelolaan rekam medis yaitu, assembling, coding, indeksing/tabulasi, filing, analising dan reporting. Statistik dapat digunakan untuk menghitung berbagai macam indikator statistik layanan kesehatan. Dalam artikel berikut ini akan diulas beberapa indikator didasari pada fasilitas kesehatan, seperti indikator Statistik Rumah Sakit.
Pengumpulan data di Rumah Sakit merupakan data yang dikumpulkan setiap hari dari pasien rawat jalan dan rawat inap.Data tersebut berguna untuk memantau perawatan pasien setiap hari, minggu, bulan, dan lain-lain.Informasi dari statistik rumah sakit digunakan untuk perencanaan memantau pendapatan dan pengeluaran dari pasien oleh pihak manajemen rumah sakit.
Saran
Disarankan untuk lebih memahami dan mendalami bagaimana penataan rekam medis itu khususnya.
Disarankan untuk mengetahui dan mempelajari bagaimana tata cara pemberian code (coding) di setiap pasien serta mengetahui kegunaan coding itu sendiri.
Disarankan mengetahui perngertian dari tabulasi atau indeksing serta pengaruh tabulasi atau indeksing dalam rekam medis.
Untuk mengethui dan mempelajari bagaimana sistematika statistic maupun pelaporan rekam medis di rumah sakit secara internal maupun eksternal dan mampu mengetahui SOP dari pelaporan tersebut.
DAFTAR PUSTAKA
Diupload 20 Juli 2013. Alur dan Prosedur Rekam Medis. http://lilikanggar.blogspot.co.id/2013/07/alur-dan-prosedur-rekam-medis.html. (Diakses 21 Maret 2020)
Indeksing Rekam Medis. http://www.medrec07.com/2014/12/indeksing-rekam-medis.html. (Diakses 22 Maret 2020)
Yonatan, Indra. Sistem Penyimpanan Rekam Medis. https://indrayonatan.wordpress.com/2013/05/18/sistem-informasi-rekam-medis/ . (Diakses 22 Maret 2020)
Hidayah, Aep Nurul. 30 Agustus 2016. Konsep Kodifikasi (Coding) Penyakit. https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2016/08/30/konsep-kodifikasi-coding-penyakit-by-aep-nurul-hidayah/. Akses 23 maret 2020.
http://eprints.ums.ac.id/16078/3/BAB_II.pdf
Public Health 